2008-05-29T09:16:00.000-07:00

Notas de Diagnóstico, Patologia Tegumentar
e Patoimunologia da Leishmaniose Canina

P. Salvador-Marques
Veterinary Dermatology Course - E.S.A.V.S. - ( 2005-2007 - Viena)
(e-mail:salvet4skin@hotmail.com)
SALVET - Centro Veterinário de Porto Salvo
Serviço VET4Skin

SUMÁRIO
É feita aqui uma revisão da resposta imunitária na leishmaniose visceral canina. A resposta celular imunitária em direcção às células Th1 mediado por IFN-gama e TNF-alfa predomina nos cães assintomáticos, exibindo assim uma aparente resistência à leishmaniose visceral. Por outro lado, enquanto o papel das citoquinas Th2 (como as IL-4 e IL-10) é ainda controverso nos cães sintomáticos, existe uma evidência crescente acerca da correlação positiva entre estas citoquinas e a progressão da doença. As células T citotóxicas CD8+ parecem também igualmente estar envolvidas na resistência à leishmaniose visceral. São abordados vários mecanismos de patogénese, como os mecanismos de formação da Vasculite, da Glumerolonefrite, da Ceratite, da Epistaxis, e de lesões cutâneas. A Dermatite Esfoliativa com alopécia, e a Onicogrifose são aqui também abordadas. Apresentação de uma classificação de padrões de lesões da leishmaniose canina, e sua provável imunocompetência. O uso do proteinograma no diagnóstico por electroforese. Interferência da Ehrlichia na resposta imune à Leishmania.

INTRODUÇÃO
As Leishmanioses abrangem um grupo de doenças provocadas por parasitas protozoários do género Leishmania.(1)
Diferenças na classificação de Leishmanioses em cães e em humanos, criou confusão na classificação; em humanos é usualmente subdividido em 3 categorias:
1ª Leishmaniose Cutânea;
2º Leishmaniose Muco-cutânea; e
3º Leishmaniose Visceral (Klaus et al., 2003).
A Leishmaniose Canina (LC) é classificada como uma Leishmaniose Visceral, dado que o agente causal - a Leishmania infantum, causa a Leishmaniose visceral em pessoas (Slappendel & Ferrer, 1998); contudo a sindrome vista em cães, combina quase sempre a doença visceral e a cutânea em simultâneo.(2)
Os parasitas do Género Leishmania são parasitas digenéticos que se desenvolvem como promastigotas no estômago de mosquitos flebótomos, e como amastigotas no citoplasma dos macrófagos dos hospedeiros vertebrados. As Leishmanioses são principalmente doenças Zoonóticas e um grande leque de mamíferos serve de Reservatório da leishmania, particularmente os roedores. Os cães domésticos e selvagens são os principais rservatórios da leishmaniose Visceral (LV), doença grave provocada por Leishmania (L.) infantum na área Mediterrânica, no Médio-oriente, e países Asiáticos e Leishmania (L.) chagasi na América Latina. Estas duas espécies de Leishmania são agora analisadas como sendo uma única espécie, devido as relações do seu genótipo com o complexo L. (L.) donovani (2). A LV afecta 500.000 pessoas em todo o mundo, e tem havido um aumento dramático nos casos de leishmaniose humana reportados. O controle da LC é baseado no tratamento ou eutanásia dos animais infectados.(1)
Em Portugal não existe legislação aplicável que obrigue à opção de qualquer uma destas alternativas perante um diagnóstico positivo de infecção à LC. Ainda que seja difícil establecer as directrizes perfeitas para o diagnóstico da LC, ou que o sacrifício de animais seja ética ou socialmente inaceitável , e que os tratamentos não sejam eficazes na cura e resolução do problema da infecção no índividuo, seria importante alguma Regulamentação sobre a matéria.
Entretanto, estas limitações apontam a imuno-profilaxia como a mais prometedora alternativa à prevenção (e controle) da LV. Por esta razão tem sido feito também um esforço considerável no estudo e investigação da resposta imune na LC.(1)

GENERALIDADES DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO E DE PATOLOGIA GERAL E CUTÂNEA DA LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA
A manifestação clínica da LV em cães é muito variável. Um cão infectado pode desenvolver infecção sintomática, e evoluir clinicamente até à morte, enquanto outro pode continuar assintomático, ou apenas desenvolver um ou mais sintomas ligeiros, sendo então classificado como oligosintomático (sub-clínico). O espectro clínico da LV progressiva inclue a linfoadenopatia (que é um sinal muito importante), epistaxis, anemia (não regenerativa), diarreia (6), hepato-espleno-megália, problemas de locomoção, conjuntivite, lesões oculares,lesões dermatológicas.(1)
As lesóes dermatologicas aparecem em 80% ou mais de cães com LV.(4)
Os sintomas como a caquexia, a atrofia muscular (mais notória na cabeça), e a perda de peso são devidos em grande parte à perda de proteína pela via renal (proteinúria), decorrente da disfunção glumerular, com glumerolonefrite membrano-proliferativa, por deposição de imuno-complexos ao nível da membrana basal do endotélio glumerular, que perde assim a capacidade de filtração; conduzindo ao síndrome nefrótico ou a falha renal crónica.
A hipoalbuminémia pode estar presente como resultado da perda de proteína, da doença hepática, a má nutrição ou mecanismos de equilíbrio osmótico. O estudo da electroforese das proteínas plasmáticas tem uma forma típica, e fortemente sugestiva de Leishmaniose: o decréscimo de albumina associa-se ao aumento inicial das beta-1 e beta-2 globulinas, seguida de pelas beta-3 e pelas gama-globulinas. A normalização do padrão electroforético das proteínas plasmáticas é o melhor método de monitorizar a resposta ao tratamento.
Lesões oculares: Blefarite associada à alopécia, seboreia, e à dermatite facial; Querato-conjuntivite seca devido à acção destrutiva dos parasitas no aparelho lacrimal por decréscimo do reflexo de secreção devido a hipostesia da córnea; Conjuntivite granulomatosa refractária ao tratamento, ceratite, uveite anterior mediada por complexos imunes e associada a edema da córnea e glaucoma de ângulo fechado, esclerite, e hemorragia retiniana. Foi também observada iridociclite em cães em tratamento, considerando tratar-se de uma manifestação alérgica, semelhante ao pós-kala-azar na LV humana.(8)
Lesões cutâneas: dermatite exfoliativa seca e generalizada (8),
com escamas branco- prateadas como asbesto (4), alopécia principalmente na zona peri-ocular, pregas de pele e articulações, anomalias de cornificação, seborreia seca, hiperqueratose, paroníquia, onicogrifose (unha semelhante a garra - devido a defeito de queratinização ao nível da matriz ungueal, sinal patognomónico da LC), dermatose (seborreia) do bordo da margem do pavilhão auricular com hiperqueratose associado a vasculite, que evoluem para úlceras e crostas, também nas zonas proeminência óssea dos membros, devido à pressão de decúbito; também se encontram úlceras no focinho, e ao nível das transição muco-cutânea dos lábios estomatite ulcerativa), e da mucosa nasal, que com frequência é denunciada pela epistaxis (frequentemente) unilateral.(8)

As lesões tegumentares serão derivadas de um conjunto de vários factores como:
a) Vasculite (do tipo) imuno-mediada - por deposição de complexos imunes na membrana basal do endotélio vascular. -» Por reacção de hipersensibilidade tipo III (- fenómeno de Arthur), normalmente associa-se a vasculite neutrofílica. Os complexos imunes atraem factores de Complemento, e inicia-se a activação da cascata. Os patogéneos (C3b, C4b, e anticorpos) são fagocitados. Os C5a e os leucotrienos são quimioatractivos para os neutrófilos e os C3a, C4a e C5a agem como anafilotoxinas. Os mastócitos perivasculares desgranulam libertando aminas vasoactivas, prostaglandinas, leucotrienos e citoquinas como a TNF-alfa. Os neutrófilos são então recrutados e desgranulam libertando enzimas lisosomais. Resultando em necrose fibrinóide da parede vascular.(9)

b) Trombocitopénia – » devido à supressão da medula óssea

c) Hiperglobulinémia -» derivada da activação policlonal das células B, e respectica produção de imunoglobulinas.
Um estudo realizado por Ferrer e colaboradores classifica as lesões da pele em 4 padrões (de lesões e sua distribuição) mais frequentes (e a sua presumível e inerente resistência) :
De Alopécia simétrica e seborreia seca (60%)
Representa a forma mais comum.
As lesões começam na cabeça e espalham-se pelo resto do corpo.
Histológicamente revela, infiltrado difuso com macrófagos, limfócitos, plasmócitos na derme e subcutis. Nas lesões encontramos células de Langerhans (LC).
É a forma comum dos cães (c.) mais imunocompetentes (- c. resistentes).(8)
Da forma ulcerativa (23%)
Afecta principalmente as proeminências ósseas as junções muco-cutâneas e as extremidades.
As lesões são devidas à vasculite e do infiltrado misto com muito poucos parasitas.
Neste padrão é provável que a imunocompetência seja intermédia ( - c. medianamente resistentes).
De Múltiplos nódulos (12%)
Nódulos de tamanho variável ( - de alguns milímetros a 10 cm).
Histologicamente observam-se acomulações de macrófagos, e um grande número de parasitas.
O LC está ausente nesta pele e a resposta imune é pois muito ineficaz ( - c. pouco resistentes).
De Dermatose pustular estéril generalizada (4%)
Pústulas estéreis no Tronco
Histologicamente são pústulas sub-corneais com suave? infiltrado dérmico não suporativo e baixo número de parasitas
A patogénese desta forma é desconhecida.
Nalguns cães pode estar presente mais do que uma forma.(8)
Outras lesões cutâneas menos frequentes associadas à LC são: a hiperqueratose digital e nasal, a despigmentação oral e nasal (4), pois os melanócitos são danificados pela infecção da epiderme pelos parasitas(ph), placas hiperqueratóticas e hiperpigmentadas localizadas semelhantes a nevi, a dermatofibrose nodular sem lesões de renais. Recentemente foi descrita uma forma mucósica, caracterizada por tecido de proliferação do pénis, língua, focinho e boca.(4)
Os Diagnósticos diferenciais (DD) são extensos, uma vez que a apresentação clínica também muito variável. A dermatite alopécica descamativa (exfoliativa), se não apresentar sinais sistémicos pode parecer Demodecose, desordens de queratinização, seborreia, adenite sebácea, e pioderma. As lesões ulcerativas têm que se diferenciar do lupus eritematoso, outras causas de vasculites, micoses profundas e tumores cutâneos. Diagnósticos diferenciais dos nódulos cutâneos podem ser os tumores cutâneos, granulomas estéreis ou infectados, ou dermatofibrose nodular. Qualquer doença pustular como a pioderma, o pemphigus foliaceus, a demodecose pustular, ou as pustuloses estéreis são DD da Leishmaniose pustular.(8)
Quando temos sinais sistémicos, devemos fazer o DD em relação a outras infecções, como a Ehrliquiose (E.), em que os valores da contagem de plaquetas se encontram normalmente muito baixos, e são observáveis petéquias na E.. A linfoadenopatia deve ser diferenciada de doenças limfoproloferativas (limfoma maligno). A poliartrite, glumerolonefrite, e lesões de pele de vasculite e úlceras são também observados no Lupus Eritematoso Sistémico (SLE); Este DD pode ser muito difícil pois mais de 30% dos cães com LCV podem ter uma análise (fracamente) positiva ANA (Antinuclear antibody), 10% podem ter um teste de Coombs (fracamente) positivo, e 13% podem ter um teste positivo ao lupus erythematosus-cell test. (8)
O DD inclui ainda a Dermatose reativa ao Zinco (Zinc-responsive dermatosis), Eritema Migratório Necrolítico.(4)
E de facto os animais afectados podem ter outras doenças concomitantes, a fraqueza de resposta imune celular predispõe para doenças como a demodecose, a dermatofitose, e hemoparasitas. A associação ao pemphigus foliaceus foi descrita mais do que uma vez. (8)
A imunosupressão pode predispôr para a ocorrência de infecções concomitantes, como a demodecose, pioderma ou diferentes infecções combinadas (ehrlichia, Babesia, Hepatozoon, Dirofilaria) em regiões onde estas doenças são endémicas. (6)

PATOIMUNOLOGIA DA LEISHMANIOSE
A sintomatologia clínica da LVC sintomática tem sido associada com alterações imunológicas envolvendo células T (T Cells). Estas alterações incluem a ausência de hipersensibilidade cutânea retardada (DTH – delayed type hypersensitivity) aos antigénios da Leishmania , decréscimo de células T no sangue periférico , e ausência de produção de gama-interferão (IFN-gama), e de Interleuquina-2 (IL-2) pelas células mononucleares do sangue periférico (PMBC) in vitro. Além disso, nos animais sintomáticos são detectados altos títulos de anticorpos anti-leishmania, que não são imunoprotectores . A resistência à LV estará associada á activação das células Th1 (T-helper type1 que se traduz como T-auxiliador do tipo 1 citoquinas IFN-gama, IL-2 e TNF-alfa . O principal mecanismo efector (e eficaz) envolvido na resposta imunitária à infecção por L. (L.) infantum é a activação dos macrófagos pelo IFN-gama e TNF-alfa, aniquilando os amastigotas intracelulares pela via da produção do óxido nítrico (NO) a partir da L-arginina. O papel das citoquinas do tipo Th2 (T-helper type2 ) na LVC não foi ainda bem defenida. Na infecção em ratos brancos as células do tipo Th2 (CD4+) expandiam-se e segregaram IL-4, activando os Linfócitos B (Policlonais), que segregam anticorpos ineficazes ao combate à LV (5). O envolvimento da IL-10 no desenvolvimento da LVC é ainda controverso, ainda que a infecção de L. (L.) chagasi em humanos tenha demonstrado uma correlacção positiva entre IL-10 e doença sintomática. O envolvimento da IL-4 parece ser semelhante.(1)
Alguns estudos demonstram a evidência do envolvimento de linfócitos CD8+ na resistência à LV. Estes linfócitos foram detectados em cães assintomáticos infectados experimentalmente com L. (L.) infantum, e não foram encontrados nos animais sintomáticos, sugerindo a lise directa de macrófagos infectados por L. (L.) infantum por linfócitos T citotóxicos, o que representa um mecanismo adicional de resistência à LV (12). Em cães infectados naturalmente com L. (L.) infantum, foi observada redução de ambas as populações CD4+ e CD8+. (1)
Estudos imunológicos mostraram que as respostas do tipo Th1 predominam na resistência à LV. Despoletar uma resposta Th1 parece depender de muitos factores, inclusivé a genética do hospedeiro, o tipo de citoquinas no meio e a natureza dos antigénios de Leishmania. A implicação de factores de ordem genética é fortemente suportada pelo Podengo de Ibisa (Ibizian Hound), uma raça canina com grande criação em zona endémica de LV, e que raramente desenvolve LV clínica. Esta resistência está relacionada com a forte resposta celular imunitária contra a infecção de L. (L.) infantum. O meio ambiente em citoquinas joga um papel central no desenvolvimento de células T nos sub-tipos Th1 ou Th2, e a IL-12 é necessária para a indução, magnitude e manutenção das respostas Th1. A IL-12 foi relacionada com o retardamento da doença (LV) e com a indução de secreção de IFN-gama em cães com LV sintomático.(1)
CONCLUSÃO
É consensual entre os parasitologistas de que a prevenção da LV canina pode reduzir a prevalência da LV humana em áreas endémicas. A elucidação acerca dos mecanismos que controlam ou inflenciam a resposta imunitária na LVC podem levar ao desenvolvimento de vacinas ou estratégias de imunoterapia. É necessário sublinhar que é necessário descartar além de outras infecções, as co-infecções com helmintes, e a ocorrência de Ehrlichia. A Ehrlichia pode desregular (talvez por competição) a capacidade dos receptores MHC classe II; e as infecções com helmintes despoletam respostas Th2 (de maior sensibilidade à LV).(1)
A LVC ocorre presumivelmente devido à supressão de vigilância pela imunidade celular, concomitantemente com neoplasia visceral, doença auto-imune, doenças infecciosas diversas, e terapias imunosupressivas (Ferrer, 2002).(2)

Bibliografia:
1) Barbiéri C.L.. Immunology of Canine leishmaniosis. Parasite Immunology. 2006; 28, 329-337
2) Lluís Ferrer: Proceedings 27th WSAVA Congress, Scientific Presentation. “Canine Leishmaniosis: Evaluation of the Immunocompromised Patient”, 3-6 Outubro, 2002 – Granada, Espanha
3) Gross, T.L., Ihrke, P.J., Walder, E.J., Affolter, V.K.. Infections nodular and diffuse granulomatous and pyogranulomatous diseases of the dermis; Cutaneous Leishmaniasis. Em Gross, T.L., Ihrke, P.J., Walder, E.J., Affolter, V.K. ed. Skin Diseases of the Dog and Cat, 2nd edn., Blackwell Science, 2005: 312-316
4) Scott, D.W., Miller, V.W., Griffin, C.E.. Viral, Ricketsial and Protozoal Skin Diseases. Em Scott, D.W., Miller, V.W., Griffin, C.E. Muller&Kirk´s Small Animal Dermatology, 6th edn., Philadelphia: W.B. Saunders, 2001: 534-538
5) INDIAN J MED RES 123, march 2006, pp 267-274
6) Guadalupe M. Corrales. Proceedings Book in 21st Annual Congress of the ESVD-ECVD “Recent Advances in the Diagnosis and Treatment of Canine European Leishmaniosis”, September 7-9, 2006 – Lisbon, Portugal
7) Luis L. Cardoso. Proceedings of the Bayer Pre-Congress Symposium ESVD-ECVD (2006), Lisbon, Portugal
8) Chiara Noli `s Appointments in Veterinary Dermatology Course 2nd Year (2006) - Eurpean School for Advanced Veterinary Studies (ESAVS)
9) Verena K. Affolter. Proceedings in 29th WSAVA Congress “Cutaneous Vasculitis and Vasculopathy”, October 6-9, 2004 – Rhodes, Greece.
10) Hill, P.B.. Pigmentary Changes. In Hill, P.B., Small Animal Dermatology, UK, Butterworth-Heinemann, 2002: 114

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